#폐암 진단 후 암세포 전이와 반복된 항암치료로 식사와 보행이 모두 어려워진 83세 A씨. 그는 전남 여수에 홀로 살고 있어 퇴원 이후 돌봄 공백까지 우려되는 상황이었다. 하지만 서울아산병원 통합돌봄 시스템 ‘위드원(WithONE)’을 통해 재활과 영양관리, 복약관리, 퇴원계획 상담을 받았다. 퇴원 후에는 지역 가정간호 서비스까지 연계돼 현재 주 3회 관리를 받고 있다.

서울아산병원은 중증 고령 환자의 입원부터 퇴원 후 일상 복귀까지 지원하는 통합돌봄 시스템 위드원 이용자가 지난 5년간 1만명을 넘어섰다고 13일 밝혔다.

위드원은 65세 이상 고위험 고령 환자를 입원 초기 선별해 약물관리와 조기재활, 영양상담, 퇴원계획 등을 한 번에 연계하는 시스템이다. 퇴원 이후에는 환자의 주거와 식사, 이동, 복지서비스 이용 여부를 살펴 지역사회 자원과 연결한다.

서울아산병원은 2020년 시니어환자위원회를 설립한 뒤 2021년부터 관련 시스템을 운영해왔다. 2021년부터 5년간 위드원 이용자는 총 1만741명이다. 지난해 이용자는 3951명으로 2024년 2959명보다 33.5% 증가했다.

퇴원 후 사회복지 서비스 연계도 늘었다. 지난 5년간 관련 연계 건수는 총 5122건으로 집계됐다. 2021년 191건이던 연계 건수는 지난해 1351건으로 약 7배 증가했다.

고령 환자가 입원하면 임상 허약 척도와 급성기 노인 위험 척도를 활용해 건강 상태를 평가한다. 이후 노년 전담 간호사가 섬망과 낙상 위험 등을 살피고, 의료진은 돌봄 요소, 이동 능력, 약물 관리, 정신 기능 등 4개 영역을 바탕으로 환자별 진료 계획을 세운다.

약물과 재활 관리도 강화됐다. 지난해 위드원 약사가 환자의 복용 약물을 관리한 건수는 3915건이었다. 조기재활 프로그램에는 22개 진료과가 참여하고 있으며 지난해 고령 환자 926명이 총 3543회의 조기재활치료를 받았다.

퇴원 전에는 전담간호사와 사회복지사가 환자의 가정환경과 돌봄 여건을 확인한다. 실제 통합퇴원계획 서비스를 이용한 환자의 84%는 처음에는 별다른 요구가 없다고 답했지만 심층 상담 과정에서 주거, 식사, 재정 등 추가 지원이 필요한 것으로 확인됐다.

서울아산병원은 퇴원 후 문의센터와 안심진료클리닉, 가정간호 서비스도 운영하고 있다. 앞으로는 퇴원 후 30일간 집중 추적관리 체계를 강화하고 재택의료와 지역기관 연계를 확대할 계획이다. 퇴원 환자의 상담을 돕는 ‘퇴원 후 응대 AI 콜봇’도 개발 중이다.

이은주 서울아산병원 시니어환자위원회 위원장은 “위드원이 국내 의료기관에서 중증 고령 환자 진료 체계를 구축하는 데 도움이 되는 참고 사례가 되길 바란다”고 말했다. 손기영 서울아산병원 통합퇴원계획팀장은 “병원이 퇴원 후에도 환자가 안심하고 지역사회로 복귀할 수 있도록 돕는 것이 중요하다”며 “중증 고령 환자들이 퇴원 후에도 회복을 이어갈 수 있도록 위드원 시스템을 지속적으로 발전시키겠다”고 밝혔다.

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